Originalarbeit

online-published: 2011-11-18

Welches Ziel sollten wir beim Vitamin-D-Spiegel anstreben? Eine Diskussion der Kopenhagener Vitamin-D-Studie

Dr. med. Raimund von Helden, Institut VitaminDelta, Lennestadt

 

Einleitung

Die Menschen, die nach dem richtigen Vitamin-D-Spiegel fragen, befinden sich in ganz unterschiedlichen Situationen:

1. Zunächst gibt es Menschen die einfach nur akut krank sind. Eine der häufigsten Erkrankungen in Deutschland ist das akute Syndrom des Vitamin-D-Mangels. Hier kommt es darauf an, möglichst rasch diese Krankheit zu beheben. Dabei ist es von geringem Interesse, was langfristige Statistiken über den Vitamin-D-Spiegel sagen. Hier gilt die Anleitung, die im Buch nachzulesen ist.
2. Die Frage nach dem Ziel wird auch von Menschen gestellt, die eine akute Erkrankung überwunden haben, aber anschlieend einen Rückfall vermeiden wollen.
3. Wieder etwas anderes ist es, wenn Menschen zwar gesund sind, in ihrer Verwandtschaft oder Familie jedoch Menschen mit schweren Erkrankungen wie Krebs, Herzinfarkt und Multiple Sklerose sehen, wogegen sie sich selbst und ihre Angehörigen schützen wollen.
4. Diese Frage wird auch von Menschen gestellt, die völlig gesund sind und keinerlei Beschwerden haben. Dazu gehören auch Sportler, die eine optimale Leistung erreichen wollen.

Demgemäß unterscheiden wir:

1. die akute Therapie
2. die Prophylaxe eines Rückfalls
3. die Prophylaxe einer zukünftigen Erkrankung und
4. die allgemeine Prophylaxe für die Allgemeinbevölkerung

Für jede dieser Fragestellung müsste eine eigene Empfehlung erarbeitet werden. 

Aus der langjährigen Beobachtung bei der Messung von Vitamin-D-Spiegeln ist abzuleiten, dass die Menschen durchaus unterschiedliche Vitamin-D-Bereiche haben, in denen sie sich wohl fühlen. Während der eine bei einem Wert von 25 ng/ml noch reichlich Beschwerden hat, ist das für einen anderen völlig unproblematisch. Wir wissen, dass die Menschen von ihren Genen her mit unterschiedlichen Vitamin-D-Rezeptoren ausgestattet sind. Die verschiedenen Strukturformen des Vitamin-D-Rezeptors (Polymorphie) verursachen eine hohe oder niedrige Affinität zum Vitamin D. Ein Mensch mit einem Rezeptor niedriger Affinität benötigt logischerweise auch einen höheren Vitamin-D-Spiegel. Dies bedeutet auch, dass es eine individuelle Variation bezüglich des optimalen Vitamin-D-Spiegels geben muss.

Eine recht pragmatische Orientierung in all diesen Fragen gibt die Empfehlung der amerikanischen Organisation https://www.grassrootshealth.net 

Wissenschaftler aus zahlreichen Ländern inklusive unserem eigenen Institut VitaminDelta empfehlen für alle Fragestellungen erst einmal Werte zwischen 40 und 60 ng/ml.

Eine Studie* aus Kopenhagen Dänemark hat nun die Fachwelt aufgeschreckt. Es wurde in der Studie grafisch (!) dargestellt, dass Patienten mit einem Vitamin-D-Spiegel oberhalb von 30 ng/ml mit einem erhöhten Sterblichkeits-Risiko assoziiert (!) waren. Wir müssen fragen: 
Ist ein Vitamin-D-Spiegel über 30 ng/ml tatsächlich riskant?
Kann auch eine große Studie mit über 200 000 ausgewerteten Proben in ihren Ergebnissen täuschen?

1) Hintergrund

die Durup-Studie aus Kopenhagen: eine statistische Studie an kranken Dänen

Es gibt inzwischen eine dänische Studie von D. Durup* (Kopenhagen), die für den Bereich eines Vitamin-D-Spiegels über 30 ng/ml ein gesteigertes Risiko der Sterblichkeit nachweist. Die Studie beeindruckt durch die hohe Zahl von über 247 000 Teilnehmern. Wichtig zu wissen: Wichtig zu wissen: Diese Studie kommt aus einem Institut für Statistik, nicht aus einem Institut für Epidemiologie. Die Studie wurde von einer jungen Wissenschaftlerin als Erstlingsarbeit verfasst. Sie ist der erste Beitrag dieses Statistik-Institutes zum Thema Vitamin D. Es ist schön, wenn Wissenschaftler in aller Welt auf das neue Thema aufmerksam werden. Leider wurde von den zahlreichen Wissenschaftlern, die sich schon seit Jahrzehnten mit der besonders schwierigen Epidemiologie des Vitamin D befasst haben, niemand in die Bearbeitung des Themas einbezogen.

Warum ist die Epidemiologie der Vitamin-D-Spiegel so schwierig? Die Antwort lautet: Weil Vitamin D aus so vielen Quellen entstammen kann! Es gibt zahllose Quellen, die hier einen Einfluss haben.

• Sonnenschein, Sonnenbank, Tabletten
• Menschen oder Patienten können sich in einer bestimmten Lebenslage systematisch für oder gegen das Sonnenlicht entscheiden.
• Schwer ist zu beurteilen, wie sich der Vitamin-D-Spiegel zwischen der maßgeblichen Laborbestimmung und dem "darauf folgenden" gesundheitlichen Ereignis bewegt.
• Denkbar ist hier ein steigender oder ein fallender Spiegel, der im weiteren nicht bemerkt wird, obwohl der Patient bereits als Vertreter der Gruppe mit "hohen" oder "niedrigen" Werten einsortiert wurde.

Vitamin-D-Studien konzipieren ist wie "Flöhe hüten". Stets können die Untersuchten willkürlich die Seite wechseln.

Die Auffassung eines "gesteigerten Risikos" in diesem Bereich widerspricht der konstanten Erfahrung, dass bei Naturvölkern Vitamin-D-Spiegel gerade in diesem Bereich von 40-60 ng/ml gefunden wurden. Hat die Evolution die Menschen falsch programmiert? 

Woher kommt dieses "dänische Risiko" oberhalb von 30 ng/ml?

Wir fragen nach den Rahmenbedingungen dieser dänischen Daten*  Es handelt sich um eine Analyse von Patienten - also nur solchen Menschen, die zumindest den Gedanken in sich tragen, dass sie krank (!) sein könnten. Es sind Menschen, die aus unbekannten Gründen ihren Alltag unterbrechen und in die Versorgung des medizinischen Systems eintreten. Eine solche Studie ist klar abzugrenzen von einer Studie, die sich ungefiltert mit der gesamten Bevölkerung befasst. 

Der Unterschied zwischen einer Patienten-Studie und einer Bevölkerungs-Studie lässt sich auch am Prozentsatz der Sterblichkeit belegen. Während in der dänischen Studie jährlich 6,1 % der Menschen starben, sind es in Deutschland 1,3 % der betrachteten Allgemeinbevölkerung. Die dänischen Patienten waren also einem mehr als viermal so großen Risiko der Sterblichkeit ausgesetzt.

Unsere eigene Studie, die nachfolgend abgebildet ist, hat nur Daten der ungefilterten Allgemeinbevölkerung verwendet und sieht keinerlei Risikoanstieg im Bereich oberhalb von 30 ng/ml Vitamin D.

 

2) Gegenhypothese

2a ) die Hypothese: Verzerrung durch Patientenwanderung

Es bleibt völlig im Dunkeln, wie die Patienten der dänischen Ambulanzen sich in der Zeit vor dem Eintritt in das Gesundheits-System bezüglich ihrer Vitamin-D-Spiegel verhalten haben. Wie sich Menschen tatsächlich verhalten, bevor sie zu "Patienten" werden, das ergänzt unsere aktuelle Umfrage vom Institut VitaminDelta. (eigene Daten vom November 2011).

2b) die Methode: Internet-Befragung

Gefragt wurde online: "Was würden Sie tun, wenn Sie sich seit Wochen geschwächt fühlen?"

Krankheiten mit potenziell tödlichem Ausgang, um die es hier geht, kündigen sich überwiegend mit einer anhaltenden Schwächung über Wochen an. Diese Frage zielt auf die Möglichkeit, dass als Ursache eine schwere Erkrankung wie Arteriosklerose, Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Leberinsuffizienz oder Krebs vorliegt. (= Herzschwäche, Nierenschwäche, Leberschwäche). Für den kundigen Allgemeinmediziner, der ungefiltert alle Patienten sieht, ist eine "Schwächung seit Wochen" ein Alarmsignal. 

Es darf allerdings auch angenommen werden, dass sich hinter diesem Symptom der "Adynamie" (= fehlende Kraft) zu einem hohen Anteil das Syndrom des akuten Vitamin-D-Mangels verbirgt. Viele Menschen haben in ihrem Leben die "Bauch"-Erfahrung gemacht, dass "Ruhe und Sonne" heilsam wirken. Genau diese Bauch-Entscheidung beeinflusst die Kopf-Entscheidung. Das Ergebnis unserer Befragung reflektiert die allgemeine Erfahrung einer sommerlichen Erholung:

2c) das Ergebnis: 35% der Kranken fahren zunächst einmal in die Sonne!

Wenden wir diese Erkenntnis auf die dänische Studie an: Auch von den später Verstorbenen bringen immerhin 35% aller Patienten mit diesem Manöver ihre Vitamin-D-Spiegel auf ein Urlaubs-Niveau oberhalb von 30-60 ng/ml. Die Statistik im Bereich eines Vitaminspiegels oberhalb von 30 ng/ml wird durch diese gleichartige, systematische Entscheidung von schwer kranken Menschen erheblich beeinflusst. Menschen, die in ihrem Körper das Risiko einer tödlichen Erkrankung erspüren, flüchten wie die Befragung zeigt, systematisch aus dem Bereich niedriger Vitamin-D-Spiegel. Sie sammeln sich in urlaubs-typischen Bereichen oberhalb von 30 ng/ml.

2d) die Diskussion des Patientenverhaltens

Ist das ein gute Entscheidung, erst einmal Urlaub zu machen, anstatt zum Arzt zu gehen? Tatsächlich ist es denkbar, dass unbewusste "Flucht" die Wirkung der medizinischen Maßnahmen je nach Diagnose verbessern kann. Andererseits droht auch eine Verschleppung der Erkrankung. Es wäre zu wünschen, dass alle Ärzte diese Chancenverbesserung durch gute Vitamin-D-Spiegel systematisch zumindest vor belastenden Eingriffen anwenden würden. Hier ist an typische klinische Verfahren wie Operation, Narkose, Chemotherapie und Diuretika-Therapie zu denken.

2e) die Definition: Was ist Risiko-Kondensation?

Diesen Effekt der "Migration von Risiken" bezeichne ich als "Kondensation". Ein solcher Effekt ist auch in anderen Lebensbereichen zu beobachten. Dabei kann die Begegnung mit dem Arzt als eine Art von Prüfung verstanden werden: Es können erwünschte und unerwünschte Ergebnisse resultieren. Beispiel: Viele, die eine Prüfung auf sich zukommen sehen, versuchen, ihre Voraussetzung zu verbessern. So ist es oft auch in der Zeit vor dem Arztbesuch. Eine Diät wird eingehalten, die Tabletten werden genommen, der überfällige Erholungsurlaub wird begonnen. Dabei ist es für die weiteren Betrachtungen irrelevant, ob viele oder wenige diesen Weg des veränderten Verhaltens gehen. Entscheidend ist, dass es dieses Phänomen der prä-therapeutischen Verschiebung gibt. Die in unserer Umfrage gefundene Quantifizierung auf 35% muss sicherlich als variabel angesehen werden, je nach Situation kann es auch weniger oder mehr sein.

2f) die Veranschaulichung: der Kondensations-Effekt

Genau so, wie das Wasser aus einer heißen Dusche sich auf dem Badezimmerspiegel niederschlägt, gelangen durch "Kondensation" zahlreiche Patienten mit hohem (!) Sterberisiko in die Gruppe der hohen Vitamin-D-Spiegel. In der vollständigen Version der Metapher kann man auch von einem Effekt der "Verdunstung und Kondensation" sprechen: Ein unbemerktes Verschwinden und ein überraschendes Wiedererscheinen.

Es wäre naiv zu behaupten, dass Wasser nicht allein aus dem Duschkopf entspringt, sondern auch aus dem Spiegel des Badezimmers quillt. Es sind nicht alle Patienten mit hohen Vitamin-D-Spiegeln in den 20 Jahren der Entstehung ihrer Erkrankung auf einem hohen Vitamin-D-Wert gewesen, wenn sie dort versterben. Wir müssen zudem wahrnehmen, dass es natürlicherweise unmöglich ist, in Dänemark ganzjährig diese Spiegel über 40 ng/ml zu erreichen. Alle Patienten oberhalb von 40 ng/ml müssen daher systematisch eine Methode zur Steigerung ihres Vitamin-D-Spiegels angewendet haben: beispielsweise eine sonnige Erholungsreise.

3) Prüfung der "35%-Kondensation"

Anhand der publizierten dänischen Original-Daten will ich nun folgendes prüfen: Ist eine Abwanderung oder "Kondensation" der Sterbenskranken in einem Ausmaß von 35 % geeignet, um das Ergebnis aus immerhin 247 000 Patientendaten zu verzerren.

Folgen Sie dem Verlauf der Berechnungen: rot- orange- grün

• Rot: Hier wird berechnet, wie viele der Patienten mit einem Vitamin-D-Mangel verstorben sind: Es sind 8872 Patienten.
• Orange: Aus den hier Gestorbenen im Anteil von 65 % wird die Zahl derjenigen errechnet, die (unter Mitnahme ihres Risikos) nach einem Urlaub in die höheren Vitamin-D-Bereiche abgewandert sind: 4777 Patienten.
• Grün: Die Zahl der im Bereich einer guten Vitamin-D-Versorgung (mehr als 30 ng/ml) Verstorbenen wird berechnet: Es sind 2744
• Beurteilung: Von den 2744 Verstorbenen sind 4777 zugewanderte Risiken abzuziehen. Das ergibt sogar einen negativen Betrag. Der Effekt der steigenden Kurve oberhalb von 30 ng/ml wird daher mit der Korrektur vollständig aufgehoben.

4) Folgerungen

Wie müssen Sterbedaten im Blick auf die Bewertung des Vitamin-D-Spiegels bewertet werden?

Es konnte mit den Daten der Online-Befragung gezeigt werden, dass das Verhalten von Patienten vor dem Beginn irgendeiner Diagnostik oder Therapie die Vitamin-D-Sterblichkeits-Kurven völlig verzerren kann. Das ist die Folge der "Kondensation" von höheren Sterberisiken in die Bereiche mit ursprünglich niedrigen Risiken. Was tatsächlich geschehen ist, lässt sich im Nachhinein schlecht sagen. 

Allein die Tatsache, dass über 240 000 Laborbestimmungen gemacht wurden, beeinflusst die Menschen in Kopenhagen. Mit einem Gespräch über einen möglichen Nutzen des Vitamin D entsteht in der Bevölkerung der Wunsch, normale Werte zu erreichen. So wird der prinzipiell nützliche Gedanke an Urlaub und Sonnenschein in Umlauf gebracht. In der Folge wird ein Teil der Menschen darauf achten, gerade dann etwas für die Sonnenlicht-Versorgung zu tun, wenn sie sich krank fühlen. Damit ist der Effekt der Kondensation gestartet.

Negative Tote?

Wie ist der Umstand zu interpretieren: Nach der vorgelegten Schätzung ist die Zahl der "kondensierten" Patienten sogar größer, als die beobachtete Zahl der Patienten, die tatsächlich in diesem Bereich oberhalb von Vitamin D Spiegel 30 ng/ml gestorben sind. Hier bieten sich zwei Hypothesen an:

1. Der in unserer Umfrage ermittelte Anteil von 35 % "kondensierenden" Patienten ist zu groß und gilt nicht für Dänemark.
2. Viele Patienten, die durch die sonnige Erholungsreise auf Vitamin-D-Spiegel oberhalb von 30 ng/ml gelangten ("kondensierten"), wurden geheilt und verloren so ihr ursprünglich gesteigertes Sterblichkeits-Risiko.  

Kränkelnde Statistik

Bisherige Studien, auch unsere eigene eingeschlossen, vermeiden den Fehler, Kranke für solche Fragestellungen zu rekrutieren. Eine Analyse für den zu empfehlenden Vitamin-D-Zielspiegel in der gesunden Bevölkerung kann nur aus allgemeinen epidemiologischen Daten der gesamten Bevölkerung abgeleitet werden. Große Zahlen können diesen fehlerhaften Ansatz nicht kompensieren.

Auch wenn es oben bereits angedeutet wurde: Der Unterschied der dänischen Studie zu den bisherigen Studien liegt auch in der unterschiedlichen Gesamtsterblichkeit. Die jährliche Sterblichkeit in der deutschen Gesamt-(!)-Bevölkerung beträgt beispielsweise 1,3 %. Die vorgelegte Studie zeigt für Patienten (!) in Dänemark eine Sterblichkeit von mehr als 6,1 % an - das ist mehr als 4 x so viel.

Der Hund wedelt...

Weiterhin ist die Anzahl der Patienten in diesen oberen Bereichen sehr klein. Während im Bereich von 5-10 ng/ml immerhin 82 000 Patienten vorhanden sind, finden sich im Bereich von 40-60 ng/ml nur noch 2400. Das sind 34-mal weniger! Dadurch werden die Kurven in diesen Bereichen sehr störanfällig für Verzerrungen. Insbesondere ein Kondensations-Effekt aus dem stark besetzten Bereich in den Schwachen hinein ist vorprogrammiert. Das Problem habe ich mit den grünen, vertikalen Linien in der Durup-Kurve schon angedeutet: die Schwankungsbreite (Standardabweichung und Irrtumsrisiko) geht hier wegen der kleinen Patientenzahlen deutlich auseinander. 

Wie bei einem Hund, an dessen Ende ein kleiner Schwanz wedelt, ist es auch in der vorgelegten Statistik: Ein Bruchteil von nur 3 Prozent der betrachteten Patientenzahl erregt am Ende der Kurve die größte Aufmerksamkeit. Jedem Betrachter eines Hundes ist klar, dass der Hund mit dem Schwanz wedelt und nicht umgekehrt. In meiner Analyse der vorgelegten Statistik erklärt sich dieses "Wedeln" als "Kondensation".

Dank an die Kollegen aus Dänemark

Es gereicht den dänischen Kolleginnen und Kollegen* zur Ehre, dass sie in der Schlussbetrachtung ihres eigenen Artikels ausdrücklich den Anspruch auf eine Kausalität ablehnen. Das bedeutet, dass sie keineswegs behauptet haben, höhere Vitamin-D-Spiegel können ursächlich zu einer höheren Sterberate führen. Es wird überall fairerweise und richtigerweise nur von einer "Assoziation von Risiken" gesprochen. Auch wenn eifrige Journalisten bereits Texte formuliert haben, die Empfehlung höherer Vitamin-D-Spiegel könne hinfällig sein.

Eine solch radikale Umkehr ist  aus der vorgelegten Studie nicht abzuleiten. Es handelt sich bei der dänischen Studie um die Beschreibung eines Phänomens, das in seiner Komplexität verstanden sein will. Unsere jetzige Interpretation der Datenmasse eröffnet im Zusammenhang mit unserer Internet-Befragung eine neue Perspektive.

Fazit:

• Es gibt in Fachkreisen keinerlei Diskussion darüber, dass unterhalb von 20 ng/ml ein Therapie-bedürftiger Vitamin-D-Mangel besteht

• Eine große Zahl von Menschen strebt mit dem Beginn eines Krankheits-Gefühls bewusst oder unbewusst eine aktive Steigerung des Vitamin-D-Spiegels an.

• Erkrankte Menschen, die gezielt in einen sonnigen Urlaub fahren, erhöhen die Sterblichkeit in der Gruppe der Menschen mit anhaltend hohen Vitaminspiegeln. Durch dieses  kondensierte Risiko wird das "Risiko einer erhöhten Sterblichkeit" im Bereich hoher Vitamin-D-Spiegel lediglich vorgetäuscht.

• Es gibt keinen Grund, an der verminderten Sterblichkeit bei anhaltend hohen Vitamin-D-Spiegeln zu zweifeln. Die Leitlinie für einen Vitamin-D-Spiegel von 40-60 ng/ml gemäß Grassrootshealth.net gilt unverändert.

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Anhang:

eine Kurzfassung in verständlicher Sprache:
https://www.vitamindservice.de/node/3573
 

*Literatur - die diskutierte Studie:

Durup D, Jørgensen HL, Christensen J, Schwarz P, Heegaard AM, Lind B.

A reverse J-shaped association of all-cause mortality with serum 25-hydroxyvitamin D in general practice: the CopD study.

J Clin Endocrinol Metab. 2012 Aug;97(8):2644-52. doi: 10.1210/jc.2012-1176. Epub 2012 May 9.

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Literatur - unserer eigene Studie:

 

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mehr Literatur zum Thema: