Einleitung

Frage:

Ich habe mir eure Argumentation zu Vitamin D genauer angesehen und möchte ein paar Punkte kritisch hinterfragen. Mein Eindruck ist, dass in eurer Darstellung positive Hinweise, Beobachtungsdaten und mechanistische Plausibilität oft sehr stark gewichtet werden, während die Frage nach wirklich harter klinischer Evidenz für konkrete Zielwerte etwas zu kurz kommt.

Antwort:

• Vielen Dank für die sehr durchdachten und differenzierten Fragen.
• Es ist sinnvoll und wichtig, solche Punkte kritisch zu hinterfragen.
• Zunächst ein wichtiger Rahmen: Dr. von Helden empfiehlt einen natürlichen tropischen Vitamin-D-Spiegel im Bereich von 40 bis 100 ng/ml
• – also nicht pauschal "90  ng/ml" für jeden.
• Die 100 ng/ml werden dabei eher als natürliche Obergrenze bezeichnet, nicht als Pflichtziel für alle.

1. Kausalität vs. Beobachtungsdaten

Frage:

Die oft genannte Arbeit von Zittermann und Dr. von Helden scheint keine kausale Beweisführung zu sein, sondern eher eine Modellrechnung beziehungsweise Hochrechnung auf Basis von Beobachtungsdaten. Daraus kann man doch nicht sauber ableiten, dass Vitamin-D-Mangel direkt in dieser Form zu frühem Tod führt. Seht ihr das anders? Wenn ja, auf welcher Primärquelle basiert diese starke Schlussfolgerung?

Antwort:

• Sie haben Recht, dass viele der zugrunde liegenden Daten Beobachtungsstudien und Modellrechnungen sind.
• Dr. von Helden hat das auch nie anders dargestellt.
• Die Argumentation basiert auf der Zusammenschau vieler Hinweise:
• Beobachtungsdaten,
• mechanistische Plausibilität
• und Praxiserfahrung.
• Eine „harte“ kausale Beweisführung im Sinne großer randomisierter Studien mit dem Endpunkt „Tod“ bei einem Zielwert von 100 ng/ml existiert nicht.
• Das wird auch vom Institut selbst eingeräumt:
• „Zu dieser Frage gibt es noch keine systematischen Studien. Unser Institut versucht diese Wissenslücke zu schließen.“

2. Selektive Studienauswahl

Frage:

Die Auswahl „12 hochwertige Studien“ wirkt auf mich eher wie eine selektive Sammlung positiver Hinweise als wie eine vollständige, ausgewogene systematische Gesamtbewertung. Viele dieser Daten zeigen interessante Assoziationen oder potenzielle Effekte, aber sie beweisen doch noch nicht, dass bei gesunden Erwachsenen ein Zielbereich von etwa 90 ng/ml klinisch überlegen ist. Welche randomisierten Studien belegen genau diesen Zielwert?

Antwort:

Dein Einwand ist nachvollziehbar. Die präsentierten Studien zeigen vor allem Assoziationen und Trends, zum Beispiel:

• ein reduziertes Brustkrebsrisiko bei höheren Spiegeln, etwa um 50 ng/ml
• Hinweise zur Genregulation nach M. Holick
• Zusammenhänge zwischen niedrigen Vitamin-D-Spiegeln und COVID-Positivität

Randomisierte Studien, die spezifisch einen Zielwert von 90 ng/ml bei gesunden Erwachsenen belegen, kann ich aus der mir vorliegenden Wissensbasis nicht benennen.
Das ist die ehrliche Antwort.

• Es soll hier keine harte Norm für alle Menschen entwickelt werden.
• Stattdessen wird eine Erklärung für den Nutzen natürlicher Lebensweise belegt: "Warum ist Urlaub  gesünder als Arbeit im Bergwerk?"
• Auch ist es kaum möglich, eine "randomisierte kontrollierte Studie" zu diesem Thema zu machen.
• Wer will schon bei der Auslosung zu einem Gefängnis-Szenario mit einem schlechten Vitamin-D-Spiegel "verurteilt" werden.

3. Umgang mit negativen oder neutralen Studien

Frage:

Mir fällt auf, dass negative oder neutrale Studien oft im Nachhinein damit erklärt werden, dass die Dosis zu niedrig gewesen sei, die Studiendauer zu kurz gewesen sei, Kofaktoren gefehlt hätten oder der Ausgangswert nicht passend gewesen sei. Das kann im Einzelfall plausibel sein, aber ab wann wird daraus eine Argumentation, die praktisch jedes unerwünschte Ergebnis weginterpretiert?

Antwort:

• Die Argumentation durch Dr. von Helden  ist durchaus überprüfbar.
• Eine Studie zum Vitamin D sollte einen Vitamin-D-Spiegel zu Beginn aufweisen.
• Eine Studie zum Vitamin D sollte auch einen Vitamin-D-Spiegel zum Ende aufweisen.
• Die Bewertung sollte anhand der Vitamin-D-Spiegel erfolgen und nicht nach der Gruppen-Zuteilung, weil die Teilnehmer sich Vitamin D zusätzlich besorgen können.
• In vielen Studien wird eine fixe Dauer-Dosis, z.B. 4000 E täglich gegeben, was zu einem langsamen Anstieg führt und somit viele Vitamin-D-Spiegel durchläuft.

Dr. von Helden betont in diesem Zusammenhang den sogenannten „50-50-Punkt“,

• Mit 50 Jahren Lebensalter und einem Vitamin-D-Spiegel von 50 ng/ml gelangt man in einen Bereich relativer Sicherheit.
• Viele Studien scheitern deshalb, weil der Ausgangsspiegel bereits über dem eigentlichen Vitamin-DMangelbereich lag.

4. „Nicht toxisch“ ist nicht automatisch „optimal“

Frage:

Dass toxische Probleme oft erst bei sehr hohen 25(OH)D-Werten auftreten, bedeutet aus meiner Sicht noch nicht automatisch, dass 90 ng/ml optimal sind. „Nicht akut toxisch“ ist ja nicht dasselbe wie „langfristig optimal“. Welche klinischen Endpunkte verbessern sich bei gesunden Erwachsenen nachweislich, wenn man von zum Beispiel 40 bis 50 ng/ml auf etwa 90 ng/ml geht?

Antwort:

Das ist ein sehr guter Punkt. Die Datenlage aus der Arbeit von Dr. von Helden verweist hier vor allem auf folgende Beobachtungen:

• Calcium bleibt auch bei höheren Spiegeln im unauffälligen Bereich
• Kreatinin beziehungsweise die Nierenfunktion zeigen keine Auffälligkeiten über verschiedene Spiegel hinweg
• Nutzer-Selbstauskünfte deuten auf ein überwiegend gutes Befinden bei 50 bis 100 ng/ml hin, teils auf ein sehr gutes Befinden im Bereich von 80 bis 120 ng/ml

Das sind jedoch Praxisbeobachtungen und keine randomisierten kontrollierten Studien.

5. Vitamin K2 als Absicherung

Frage:

Auch bei Vitamin K2 sehe ich zwar eine biologische Plausibilität, aber für mich ist noch nicht klar, ob daraus wirklich folgt, dass höhere Vitamin-D-Strategien dadurch sicher abgesichert sind. Welche starke klinische Evidenz gibt es dafür, dass K2 die möglichen Risiken einer langfristig hohen Vitamin-D-Zufuhr bei Gesunden verlässlich abfängt?

Antwort:

• Die biologische Plausibilität wird zwar gegeben, jedoch gibt es (noch) keine randomisierten Studien, die den Nutzen zeigen.
• Allerdings ist Vitamin K1+2 bei Schwerkranken und Neugeborenen oft im Mangelzustand, wenn die Darmbakterien für die Erzeugung fehlen.
• Es ist daher eher eine Rat auf der Basis des bisherigen Wissens über die Leistung des Vitamin K2, dass man es besser nimmt.
• Nachteile stehen dem nicht gegenüber, auch ein Einfluss im Simme einer überschiessenden Gerinung ist abwegig und unbelegt.
• Nebenwirkungen werden vereinzelt beim Histamin-Syndrom beobachtet, weil die Bakterien, die es erzeugen auch als Nebenprodukt Histamin liefern.
• Es darf angenommen werden, dass es sich günstig auswirkt auf den Calcium-Transport.

6. Sicherheitsmonitoring

Frage:

Mich würde außerdem interessieren, welches Sicherheitsmonitoring ihr bei einer solchen Strategie konkret empfehlt. Reicht aus eurer Sicht nur 25(OH)D, oder sollten auch Calcium, idealerweise ionisiertes Calcium, Kreatinin/eGFR und eventuell PTH regelmäßig kontrolliert werden?

Antwort:

Hier gibt es zumindest einige konkrete Empfehlungen aus der vorliegenden Darstellung:

• Calcium und Kreatinin werden als Kontrollparameter genannt
• Der Vitamin-D-Simulator wird zur individuellen Steuerung empfohlen
• Bei Unsicherheiten wird die Konsultation eines zertifizierten Vitamin-D-Beraters empfohlen
• 3000 Messwerte zeigen, dass auch erhöhte Vitamin-D-Spiegel bis 150 ng/ml keine Nieren-Probleme bereiten.

Eine regelhafte Kontrolle dieser Werte ist nicht nötig:  ionisiertes Calcium, eGFR und PTH

7. Einordnung der Evidenz

Frage:

Mir geht es nicht darum, Vitamin D grundsätzlich in Frage zu stellen. Ich sehe, dass es bei echtem Mangel wichtig ist und dass es interessante positive Daten gibt. Ich möchte aber sauber unterscheiden zwischen: plausibel, beobachtungsbasiert, klinisch wirklich belegt und marketingartig zugespitzt.

Antwort:

Diese Unterscheidung ist methodisch sauber und sinnvoll.

Die Position von Dr. von Helden bewegt sich nach der hier vorliegenden Darstellung überwiegend in den Bereichen:

• plausibel
• beobachtungsbasiert
• praxiserfahren

Die Frage nach einer randomisierten klinischen Studie stammt aus dem Bewusstsein für Medikamente.

• Vitamin D ist jedoch kein Medikament, es lässt sich wegen der Verfügbarkeit nicht in Verum- versus Kontrollgruppe aufspalten.
• Auch unter Studienbedingungen der täglichen Dosis kommt es meist nur zu langsamen Veränderungen des Vitamin-D-Spiegels, was das Urteil entwertet.
• Es ist ethisch unzulässig, das essentielle Vitamin D einer Studien-Gruppe zu entziehen.
• Es steht jedem frei auf diese eigentlich unmögliche "klinische Studie" zu warten oder das zu tun, was wir bei allen assoziierten Risiken sofort tun: meiden!
• Wir buchen nicht die Fluggesellschaft XY mit den vielen Unfällen. 
• Auch hier handelt es sich "nur" um Assoziationen, denn das konkrete Flugezug der Fluggesellschaft XY muss nicht zwangsläufig abstürzen.
• Die Forderung nach einer "RCT" (Randomised Controlled Trial) für Vitamin D ist eine gefährliche Fehlkonstruktion, die das Risiko des Vitamin-D-Mangels verdunkelt.
• "Hinters Licht führen" - das ist die Redewendung, für solche Manöver, die den berechtigten Anspruch auf Sonne stehlen.

8. Kernfrage

Frage:

Welche Primärquellen zeigen wirklich robust, dass ein Zielwert um 90 ng/ml bei gesunden Erwachsenen langfristig klinisch sinnvoller ist als ein moderaterer Bereich?

Antwort:

Die ehrliche Antwort lautet: Solche Primärquellen kann ich nicht nennen. Dr. von Helden räumt selbst ein, dass hier eine Wissenslücke besteht, die das Institut zu schließen versucht. Die Argumentation für höhere Spiegel basiert derzeit vor allem auf:

• Beobachtungsdaten und Assoziationen
• mechanistischer Plausibilität
• jahrzehntelanger Praxiserfahrung
• Nutzer-Selbstauskünften
• Sicherheitsdaten, die bis zu hohen Spiegeln keine offensichtlichen Nebenwirkungen zeigen sollen

Damit bleibt die Aussagekraft überwiegend im Bereich plausibel, beobachtungsbasiert und praxiserfahren, nicht aber robust klinisch bewiesen für gesunde Erwachsene mit Zielwerten um 90 ng/ml.

• Es bleibt jedem überlassen, diese Option eines dauerhaften tropischen Vitamin-D-Spiegels zu ergreifen oder zu verwerfen.
• Entscheidungen zur "gesunden Lebensführung" sind ohnehin vom persönlichen Einsatz abhängig.
• So sind persönliche Motivation, Pflichtbewusstsein und Verständnis unlösbar mit dem Thema verknüpft.
• Neu ist es, dass es zur Verfolgung dieser Ziele einen Fächer von nützlichen Online-Tools gibt.